Hlajenje in protokol RICE ob akutnih poškodbah

Mario Sambolec
26 oktobra, 2022

Ledeni obkladki se že leta uporabljajo kot tretma v primeru akutnih poškodb, denimo udarcev in zvinov. Ampak zakaj? Kdo si je to izmislil? Kako hlajenje poškodovanega mesta sploh pomaga?

V tem članku iščemo odgovore na ta in sorodna vprašanja, ter predstavimo ključne točke v podporo celjenju po poškodbah, ki združujejo z znanstvenimi dokazi najbolj podprte prakse.

Kje se je vse začelo?

Leta 1962 je v ameriškem mestu Somerville dvajsetletnik skočil na tovorni vlak in si v nesreči pri tem odrezal roko. Fanta so odpeljali v tamkajšnjo bolnišnico, kjer je mu je zdravnik Ronald Malt poskušal roko prišiti nazaj. Skupaj z ekipo dvanajstih zdravnikov mu je to tudi uspelo, kar se je zgodilo prvič.

Operacija je hitro postala globalna uspešnica. Vsi so želeli izvedeti kako jim je kaj takšnega uspelo. Novinarji so želeli podrobnosti o tem izjemnem medicinskem podvigu, a na žalost je bila večina informacij za množice težko razumljivih. Zaradi potrebe po poenostavljanju, ki se je izkazalo kot pretirano, je postal led, sicer uporabljen za ohranjanje tkiva, glavna zvezda te zgodbe. Reportaže in članki so zaobšli svet in z vsakim prevodom malo spremenili svojo vsebino; Kot se pogosto zgodi pri igri »telefončka«. Naposled se je uveljavilo stališče, da naj se vsaka poškodba, ne glede na njene specifike, najprej zdravi z ledom.

Feelgood_RICE-the-sports-medicine-book
The Sports Medicine Book, Gabe Mirkin, 1978.

Leta 1978 je bila objavljena knjiga z naslovom Sports Medicine Book, ki jo je napisal Gabe Mirkin, v kateri so bile opisane smernice ravnanja ob akutnih poškodbah. Te smernice so bile, in so še zmeraj, uporabljene kot po pravilu v rehabilitaciji po zvinih in drugih poškodbah, pri katerih pride do otekline.

Novejše raziskave so temelje teh smernic močno zamajale. Kljub pogosti uporabi protokola RICE (rest, ice, compresion, elevation, oz. počitek, led, kompresija, dvig) ta namreč nima močne znanstvene podlage. Ravno nasprotno: Sodobne raziskave kolektivno podpirajo trditev, da led in počitek ne izboljšata okrevanja, marveč ga zakasnita in lahko v določenih primerih celo dodatno škodujeta prizadetim tkivom.

Pod težo dokazov je Mirkin leta 2015 javno umaknil svoje stališče do protokola RICE in pritrdil, da ne gre za najučinkovitejšo metodo regeneracije v primeru akutnih poškodb.

Zakaj RICE ni učinkovit pri akutnih poškodbah?

»Raziskave, ki so izzivale protokol RICE, so pokazale, da počitek in led podaljšata čas regeneracije. Razgibavanje poškodovanega dela pripomore k hitrejšemu celjenju, medtem ko hlajenje zaustavlja imunski odziv, ki je odgovoren za celjenje. Hlajenje sicer zmanjša občutek bolečine, toda v večini primerov je bolj zaželena hitrejša vrnitev v stanje pred poškodbo, kot pa lajšanje bolečine. Zato danes protokol RICE ni več svetovan v primeru rehabilitacije akutnih športnih poškodb«. To je zapisal Mirkin v predgovoru knjige Iced! The Illusionary Treatment Option (2015), avtorja Garya Reinla.

Feelgood_RICE-dokazi

Preden se v celoti zavrne praksa, ki je v splošni uporabi že 40 let, je potrebno razumeti kaj točno se dogaja v primeru poškodbe na fiziološkem nivoju. Črno-belo razmišljanje na način »RICE vedno ali nikoli«, nas lahko oddalji od upoštevanja potrebnih kontekstov.

Fiziološko ozadje

Ob poškodbi katerega koli tkiva je odziv enako zaporedje dogodkov, ne glede na to, ali gre za poškodbo mišice, tetive ali ligamenta. Dodatno, vsaka faza celjenja mora biti prisotna za napredovanje v naslednjo fazo. Sistemski odziv telesa na poškodbo se začne s fazo vnetja, čemur sledi faza popravljanja in se zaključi s fazo remodeliranja.

Ker se mora vsaka od teh faz najprej pojaviti in nato uspešno zaključiti, to pomeni, da je vnetje zaželen proces pri celjenju. Vnetni odziv je odvisen od resnosti poškodbe oz. od travme tkiv in tudi od prekrvavljenosti poškodovanega dela.

Pogosto se vnetje enači z oteklino, vendar sta to dva popolnoma različna pojava. Vnetje je prva od treh faz celjenja tkiva, medtem ko je oteklina kopičenje odpadnih snovi ob koncu vnetnega procesa, ki še niso bile odstranjene.

»Vnetje se lahko pojavi brez celjenja, a celjenje se ne more pojaviti brez vnetja«. To je citat avtorja knjige Introduction to sports-induced soft tissue inflammation (Leadbetter, 1990), ki lahko na tem mestu ponudi zanimivo perspektivo. Vnetje je v bistvu pozitivna stvar, ki se mora zgoditi in ne sme biti zmanjšano oz. prestavljeno, če nas zanima optimiziranje procesa celjenja. V bistvu je dobro, da pride do vnetja čim prej, saj je to obrambni mehanizem, ki kontrolira nivo celične poškodbe in pripravi tkivo za proces popravljanja.

Proces vnetja se pojavi zaradi umiranja celic (nekroze) in vključuje najprej krajše obdobje zmanjšanega pretoka krvi ter nastanka krvnega strdka, da bi se čimprej preprečila nadaljnja krvavitev. Nato pride do sproščanja vnetnih markerjev, na primer histamina, ki povečajo prepustnost žilnih sten na potrebnem mestu. To omogoči belim krvničkam in makrofagom, da vstopijo v medceličnino in pričnejo opravljati svoje delo.

Feelgood_oteklina-gležnja

Kopičenje odpadnih snovi na poškodovanem mestu se pokaže v obliki tekočine, ki jo poskuša telo »odplakniti« preko limfnega sistema. Za učinkovito delovanje limfnega sistema je ključna aktivacija mišic, ki s svojim delovanjem premikajo tekočine po telesu. Nezadostno delovanja limfnega sistema vodi v nabiranje odpadnih snovi, povečanje otekline in oviranje optimalnega celjenja poškodovanih tkiv.

V drugi fazi celjenja fibroblasti ustvarijo začasno matrico, ki je kolagensko ogrodje, iz katerega bo kasneje sestavljeno novo tkivo. Remodeliranje, torej zadnja faza celjenja, pa se prične s ponovnim oblikovanjem žilne mreže in zaključi z močnejšim, zdravim tkivom.

Učinek mirovanja na fiziološki odgovor poškodbe (R)

Mirovanje in neaktivnost po mišično-kostni poškodbi nimata pozitivnega vpliva na proces regeneracije. Limfni sistem, ki si ga lahko predstavljamo kot nam lastno kanalizacijsko ureditev, deluje samo, če je »pumpa« (naše mišice) prižgana – tako črpa odvečno tekočino in omogoči, da priteče sveža kri. Ko mirujemo, mirujejo tudi naše »črpalke«, kar pomeni, da bo odvečna tekočina le nabirala in zastajala.

Feelgood_razgibavanje-po-poškodbi

Po poškodbi je potrebno prizadeti del razgibavati (do bolečine) in s tem poskrbeti za ustrezen pretok tekočin. Gibanje po poškodbi pospeši nastajanje novih ožilj okoli poškodovanega tkiva in lahko omeji, če že ne povsem prepreči, upad mišične mase, ki je značilen pojav ob telesni neaktivnosti. Dobra novica je, da se del koristi vadbe nepoškodovanih delov telesa lahko prenese tudi na poškodovan ud in s tem prispeva h kvaliteti rehabilitacije.

Učinek ledu na fiziološki odgovor po poškodbi (I)

»Ledene« obkladke se pri poškodbi pogosto uporablja z razlogom zmanjšanja vnetja, vendar to očitno pomeni tudi zamik celjenja. Hlajenje povzroči krčenje žil in posledično zmanjšan pretok krvi na tamkajšnjem predelu, kar oteži zgoraj predstavljene procese celjenja. Še več, dolgotrajno hlajenje lahko celo dodatno poškoduje že prizadeta tkiva, kot posledica zmanjšanega pretoka kisika. Vazokonstrikcija je prisotna še nekaj časa po umaknitvi ledu, še posebej, če po tem mirujemo.

Hlajenje in uporaba protibolečinskih tablet sta učinkoviti in uporabni metodi za trenutno zmanjšanje bolečine. Obstaja kar nekaj situacij, v katerih je slednje bolj pomembno od vprašanj glede okrevanja. Vrhunski šport je ena takšnih.

Feelgood_poškodba-led
Foto: Kevin C. Cox/Getty Images

Ko sta si Luka Dončič in Mike Toby na nedavnem evropskem prvenstvu poškodovala zapestje oz. gleženj, sta verjetno v obeh primerih dosledno prejemala obkladke z ledom. To je bilo v tisti situaciji strokovno in upravičeno, ne odraz pomanjkanja znanja zdravniške ekipe.

Ampak, večina nas ni vrhunskih športnikov, zato najbrž ne bo smiselno ali koristno, da kopiramo njihove prakse. Za led naj bo tako v splošnem mesto bolj ali manj v zgodnji fazi poškodbe, če je bolečina res nevzdržna, sicer pa bo upoštevanje točk, ki jih naštejemo v zadnjem poglavju, za večino zelo verjetno najbolj primerno ter učinkovito. A pred tem le na kratko še o preostalih dveh članih kratice RICE.

Kompresija in elevacija (C,E)

Znanstvena literatura ne kaže posebnih, pozitivnih ali negativnih, učinkov na uporabo teh dveh metod.

Primerno povijanje poškodovanega kolena ali zvitega gležnja, na primer, lahko doda nekaj stabilnosti in boljši občutek pri hoji. Povzdigovanje noge na raven srca pa lahko ob počitku omogoči razbremeniti pritisk, ki se pogosto čuti na mestu poškodbe.

Obe metodi sta na nek način že postali del naše folklore pri soočanju s poškodbami, oteklinami in raznimi bolečinami. Naj so koristi dejanske ali bolj subjektivne narave, se nam zato pred njimi ne zdi potrebno svariti. Velja pa ob vsakršni negotovosti vprašati po mnenju zdravnika oz. fizioterapevta.

Kaj storiti v primeru akutnih poškodb?

Strokovna doktrina v fazi rehabilitacije odsvetuje dolgotrajno mirovanje in priporoča ustrezne oblike gibanja takoj, ko je to mogoče.

Po poku RICE mehurčka, še traja iskanje podobne kratice, ki bi pridobila uradno potrditev. Naš predlog je MOVE (movement, options, vary, ease), kot si ga je zamislila zdravnica medicine športa, dr. Jennifer Robinson:

  • Gibanje (movement) je ključno za učinkovito regeneracijo in z razgibavanjem je potrebno začeti takoj, ko je to možno.
  • Možnosti (options); V smislu uporabe različnih pristopov, ki pripomorejo k pospešitvi celjenja (gretje mesta poškodbe, masiranje, limfne drenaže, vadba v vodi, itd.).
  • Variacija (vary), kot raznolikost gibanja v procesu regeneracije (vadba za moč, zagotavljanje optimalne gibljivosti, treniranje ravnotežja, agilnosti, idr.).
  • Postopnost (ease) lahko najbolje pojasnimo kar na konkretnem primeru – zvitega gležnja, denimo. Nespametno je hoditi brez opore, če je že samo stanje na nogah izjemno boleče. S tem tvegamo storiti več škode, kot koristi s prezgodnjo obremenitvijo, saj se strukture očitno še niso uspele ustrezno okrepiti.

Zaključek

Skozi desetletja je postalo ležanje na kavču, s povzdignjenim in povezanim poškodovanim delom telesa, na katerem izmenjujemo obkladke ledu, stereotipna podoba ter praktično edini način, kako smo povečini ravnali v primeru akutnih poškodb.

Če je sam »izumitelj« tega protokola (RICE) prepoznal razloge, zaradi katerih sedaj svetuje drugače, je morda čas, da ponastavimo svojo prakso ravnanja po poškodbah tudi mi, upoštevajoč aktualna znanstvena dognanja.

Uporaba ledu je v znanstveni literaturi povezana s podaljšanim časom celjenja in tudi z možnostjo povzročitve dodatne škode, če z njim pretiravamo. Hlajenje z ledom ima največ koristi takrat, ko je primarni cilj zmanjšanje bolečine, ne pospeševanje celjenja. Uporaba kompresije in povzdigovanje poškodovanega dela do tega trenutka ni podprto z dokazi ali argumenti, na podlagi katerih bi si obe tehniki zaslužili splošno priporočilo. RICE se je s tem izkazal kot neposrečena posplošitev ali mit, če vam je ljubše, ki pa je kljub temu še vedno aktualen.

Naposled lahko poskusimo povzeti vsebino tega članka v nekaj ključnih točk, od katerih lahko pričakujemo največ koristi pri soočanju s poškodbami:

  • Razgibavanje poškodovanega dela naj bo na sporedu takoj, ko bo to možno in v obsegu gibanja, ki ne izziva bolečine.
  • Postopno oteževanje gibanja in prehajanje na bolj kompleksne gibe.
  • Individualni program rehabilitacije, ki ga nadzorujejo osebe, ki so zato strokovno usposobljene (zdravnik, fizioterapevt, kineziolog,). Ni poškodbe niti posameznika, ki bi si bila povsem enaka, zato ne moremo spisati univerzalnega plana rehabilitacije.
  • Kompresijske obveze in elevacija lahko pridejo v poštev v določenih primerih, če se tako odločite po posvetu z  zdravnikom.
  • Uporabo ledu in/ali protibolečinskih tablet je smiselno omejiti na prvo fazo celjenja, kot sredstvo za lajšanje nevzdržnih bolečin.
Mario Sambolec
• ustanovitelj podjetja Feelgood
• nutricionist MNU, PN1, ACA
• trener in predavatelj Fitnes zveze Slovenije
Preberi več
V članku postavimo na prvo mesto dokaze o prehranski vrednosti jajc in pojasnimo kakšen je njihov dejanski vpliv na zdravje.
Obremenjujoči vzorci in neresnične informacije o prehrani, ki jih brezbrižno prejemamo in prenašamo, so kot virusi - neopazni, a kljub temu nevarni.